Вся современная медицина основана на принципах доказательности. Существует целая математическая система проведения доказательных исследований для получения информации о том эффективен ли конкретный метод лечения по сравнению с теми случаями, когда лечение не проводится. Что касается аутизма, то среди сотен способов лечения аутизма, о которых вы можете прочитать или узнать из СМИ, существует только две категории с доказанной эффективностью: это лечение лекарствами и занятия-тренировки с ребенком.
Занимается с ребенком при аутизме специалист с базовым педагогическим или психологическим образованием. В официальной номенклатуре специальностей - это психолог. В более тяжелых случаях - дефектолог. Реже - логопед. Логопед реже - так как нарушение общения с помощью речи при аутизме вторично к основному дефициту - нарушению коммуникации и общения вообще.
Но общего базового образования недостаточно. Необходима дополнительная подготовка специалиста для работы именно с аутизмом.
Основная методика-программа занятий с ребенком относятся к категории под общим названием «Поведенческая терапия». И это название обозначает желательный конечный результат этой терапии. Поведенческая терапия направлена на формирование навыков и правильного поведения, которые у детей с аутизмом не развиваются естественным образом, и на устранение или уменьшение нежелательных форм поведения.
Поведенческая терапия стремится сделать поведение ребенка более желаемым, удобным для родителей и других членов семьи, затем вообще для всех окружающих и для общества в целом. Нужное поведение включает освоение навыков самообслуживания, навыков общения с окружающими и других нужных для жизни навыков.
И хотя никакие тренировки не ликвидируют полностью корневой дефицит аутизма в виде нарушения коммуникации, но они приспосабливают, адаптируют этот дефицит к требованиям и условиям окружающей среды . Благодаря занятиям и тренировкам поведенческой терапии, ребенок, а затем и взрослый, научается жить самостоятельно с постепенным уменьшением поддержки специалистов, родителей и социальных служб.
Методик терапии аутизма сейчас разработано очень много - до сотни или даже больше и все они делятся на общие (комплексные) прграммы занятий и специальные (целевые) методики.
В общих (комплексных, многокомпонентных) программах (стратегиях) тренируются одновременно все навыки, которые нужны для развития ребенка с РАС. Поэтому общие программы обычно интенсивные и продолжительные.
Специальные (специализированные, целевые) методики нацелены на улучшение какой-то одной функции-навыка. Например, на избавление от определенного вида нежелательного поведения, если устранение этого поведения наиболее важно в данный момент. Или требуются дополнительные, специальные тренировки на развитие речи, если, несмотря на работе по общей методике, речь развиваетс плохо.
Вместе с тем целевые вмешательства могут являться компонентами общих комплексных программ. Например, та же самая речь - тренировки на ее освоение содержатся и в общих (комплексных программах).
Кроме того, специальные программы могут быть направлены на тренировку не отдельных навыков, а групп связанных между собой навыков. Например, методики, нацеленные на усиленное развитие коммуникации и социального общения детей с аутизмом,
Наиболее распространенная общая программа-стратегия поведенческой терапии у нас известна под название AБА-терапии. Это сокращение английского АВА (Applied Behavior Analysis). В перводе на русский Прикладной анализа поведения.
Занятия по этой методике проводят психологи и педагоги, которые называют себя АБА-специалистами. За рубежом их могут называть поведенческим терапевтами. Специалист с таким названием может заниматься с ребенком не по АБА, а по другой методике-программе поведенческой терапии. Для краткости изложения я буду использовать далее для обозначения специалиста, занимающегося с ребенком, термин «тьютор». Хотя у нас часто суживают понятие «тьютор» до специалиста, который помогает организовать обучение ребнка с аутизмом в школе.
Но у нас часто специалистом по поведенческой терапии называет себя психолог или психотерапевт, который работает методом когнитивно-поведенческой терапии, сокращенно КПТ (СBT). Это совсем другая методика. При аутизме она может помочь только для уменьшения и устранения невротических проблем (тревожность, депрессия, гнев, агрессия) у достаточно контактных аутистов в старшем возрасте.
Хотя ABA - это стратегия лечения, но он называется «анализом» потому, что в начале надо провести диагностику. А именно, выяснить спектр дефицитов ребенка, их выраженность, связь и взаимоотношения, определить механизм каждого элемента неправильного поведения ребенка.
Хотя термин «анализ» не используется в названиях других программ и методик поведенческой терапии, все они тоже начиаются с анализа поведения ребенка и учета дефицитов в его навыках.
На основе анализа определяются механизмы правильного или неправильного поведения конкретного ребенка. Начиная с анализа стимулов (предшествующих факторов), которые запускают определенные виды поведения. Например, надпись на высоком щите «касса» в супермаркете служит стимулом для того, что человек в этом месте оплатит покупку. Или появление в раздевалке детской группы мамы (предшествующий фактор) означает для ребенка, что он сейчас пойдет домой, и он бежит ей навстречу.
Сила воздействия на поведение предшествующих факторов тесно связана с мотивацией. Например, если предложить ребенку, который не любит рисовать, карандаши и бумагу (предшествующий фактор), то этот стимул не «запустит» такой вид поведения, как рисование, если ребенок не любит и не хочет рисовать. Поэтому в АВА-терапии предшествующие поведению факторы (стимулы) подвергаются тщательному анализу с точки зрения их мотивационной значимости и того, подходят ли они для работы с аутичными детьми.
Кроме того, анализу подвергаются и те стимулы, которые возникали уже после определённого поведения ребенка (например, после того, как он заплакал, ему предоставлялась конфета или после того, как ребенок сбрасывал книжку со стола - взрослый прекращал чтение). Такие факторы (стимулы) называются последующими, и от них зависит усиление или уменьшение данного поведения ребенка в дальнейшем.
Скорее всего, для того чтобы прекратить чтение книжки мамой, ребенок будет каждый раз сбрасывать ее со стола, если отсутствием наказания за сбрасывание книжки со стола она подкрепила нежелательное поведение.
Когда вы поймете причины неправильного поведения, то вы должны игнорировать неправильное поведение. А именно, не предоставлять ребенку того, чего он добивается плохим поведением. Еще более важным является поощрение, награда, за правильное поведение.
В сущности, АВА-терапевты занимаются манипулированием предшествующими и последующими стимулами (факторами) для устранения неправильного поведения и создания правильного поведения у ребенка с аутизмом. При этом они используют различные поведенческие стратегии и приемы. Выбор таких стратегий зависит, в частности, от правильно проведенного анализа поведения ребенка.
Предполагается, что какими бы причудливыми и неправильными не казались действия аутичного ребенка, но они в большинстве случаев выполняют определенную задачу для ребенка (привлечение внимания, достижение желаемого или избегание нежелаемого). Анализ поведения помогает обучить ребенка приемлемым способам достижения той или иной цели.
Для достижения желательного поведения используются подсказки и стимулы (как положительные - поощрение, так и негативные - наказание).
Специалист АВА должен потратить достаточно времени, чтобы собрать данные, проанализировать их и понять, какую потребность или желание ребенок пытается донести с помощью проблемного поведения. Возможно, что вы сами сможете это сделать, прочитав главы предыдущих разделов этой книги, так как проводите с ребенком все (или почти все) время и можете его понять, почувствовать лучше, чем дипломированный (сертифицированный) специалист АВА. Тем более, что в наших странах среди специалистов АВА много самоучек, обучившиеся в основном по книгам так же, как это можете сделать вы сами.
Прикладной анализ поведения предназначен для устранения нежелательного поведения аутичных детей. Особенно важно формирование общих (базовых) навыков, необходимых для стимулирования развития и дальнейшего обучения. Речь идет о навыках имитации (подражания), сосредоточения, подчинения инструкциям, умению использовать речь для общения и т. д.
А также он помогает осваивать более конкретные, специальные навыки, включая бытовые, социальные, речевые, учебные и т. д.
Для того, чтобы научить правильному поведению, необходима стратегия в виде установления в домашней жизни строгих правил и приемов их постоянного поддержания, следования им.
Различные варианты методики-программы АБА являются примером общей общей (глобальный) программы-методики занятий ( в отличие от разных специальных, узконаправленных, программ). Такие методики основаны на двух основных принципах - комплексность и последовательность.
Комплексность заключается в том , что внимание тьютора направлено на работу одновременно с группой взаимосвязанных навыков, а не с одним каким-то.
Для этого устанавливаются постепенные цели в кабинете тьютора или в специальной комнате на дому. Специальной в том смысле, чтобы не было в комнате (и в кабинете тьютора ярких предметов, стен, яркого света, громких звуков и других стрессовых факторов. При АБА тьютор занимается только с одним ребенком, по крайней мере с начальной и основной части терапевтического курса. Тьютор разбивает навыки на составные части и через повторение, подкрепление и поощрение помогает ребенку их освоить. Начиная с самых простых навыков.
Навыки осваиваются блоками, последовательно, поэтапно. Только после полного освоения навыков первого этапа, начинается работа над следующим. АБА и другие общие методики, в которых работа с новыми боле сложными навыками начинаются только после твердого, крепкого усвоения более ранних простых навыков, называются структурированными.
Итак, работа с ребенком проводится по отдельным последовательным этапам, которые комплексно объединяют связанные между собой навыки. Изученные в контролируемой среде (в кабинете) навыки затем закрепляются и обобщаются в группе детей и с привлечением родителей в естественной среде — дома, на улице, в школе
Методики поведенческой терапии в раннем и дошкольном возрасте
Вариант методики АБА терапии с доказанной эффективностью носит название Ранней интенсивной поведенческой терапии (Early Intensive Behavioral Intervention or Early Intensive Behavioral Treatment – EIBI or EIBT). Она также известна как модель Ловааса. Именно Ивар Ловаас, ученый норвежского происхождения, работавший в США, в 1960-ых годах прошлого века создал метод прикладного анализа поведения. По названию учреждения, где И. Ловаас разрабатывал метод, она до сих пор может упоминаться под названием UCLA/Lovaas Intervention или модель YAP .
Работа по этому варианту АБА начинается в возрасте 3-4 лет и продолжается в среднем течение 2 лет.
Интересно, что вдохновляющим стимулом для И.Ловааса и возникновения в дальнейшем методики АВА являлось появление в 1953 году революционной работы работы его старшего современника, известного американского психолога Скиннера. На примере опытов над животными Скиннер доказал, что поведение можно изменить с помощью добросовестного повторения определенных упражнений и подкрепления выработанных таким образом условных рефлексов.
Применяется система поощрений успехов в обучении. Психолог внимательно наблюдает за ребенком и определяет, какие навыки нужны, даже если у самого ребенка нет заинтересованности. Например, если пациент не заинтересован в поддержании гигиены, освоении навыков общения и правильного поведения, то терапевт сосредотачивается именно на этих навыках, так как это имеет долгосрочную ценность, которую ребенок поймет, когда повзрослеет.
Таким образом, мотивация для освоения навыка может быть естественная, если ребенку нравится тренировочная игра, и мотивация может быть принудительная, если ребенок не хочет тренироваться. Тогда используются стимулы, которые делятся на поощрение и наказание.
Продолжительность занятий 30-40 часов в неделю (редко когда только 20 часов). При этом специалист занимается с ребенком один на один, а групповые занятия и участие родителей являются не основными , а дополнительными. По этой причине она и самая дорогая среди методик поведенческой терапии. Стоимость олного года таких занятий для родителей ребенка в США составляет от 60 до 250 тысяч долларов в год.
По данным клинических испытаний методика улучшает поведение ребенка и улучшает его умственное развитие - по научному когнитивные возможности, его интеллект. Но при этом в большей степени его невербальный (не словесный) интеллект. А речь улучшается в меньшей степени.
Положительный ответ на занятия в течение первого года дает надежду на дальнейшее улучшение при продолжении занятий. Но с увеличение возраста ребенка эффективность терапии снижается.
Эта методика классической АБА рекомендуется при самых тяжелых формах аутизма, при которых требуется больше времени для освоения навыков.
В связи с большой стоимостью методики АВА дискутируется вопрос в отношении показателя соотношения цена/эффективность. Этот показатель особенно волнует системы медицинского страхования, на которых «стоит» зарубежное здравоохранение. Чаще всего они не оплачивают такое дорогостоящее, но недостаточно эффективное, по их мнению, лечение или, в лучшем случае, оплачивают занятия по методике АВА только частично.
По этой причине большинству детей с аутизмом эта методика в ее полном объеме недоступна. Так, например, в США программа АВА предоставляется большинству детей с аутизмом в дошкольных учреждениях и начальной школе по специальному протоколу: ежедневно, в классе, в течение 1-2 часов. Родители обучаются и консультируются специалистами по методике АВА для продолжительных дополнительных самостоятельных занятий с ребенком дома.
В прилагаемой к этой книге Библиотеке имеется «Книга Я» Ловааса. Эта книга написана им специально для родителей для самостоятельных занятий с ребенком по его методике. Он написал книгу в конце своей жизни, когда с огорчением увидел, что его методика недоступна большинству нуждающихся в ней детей в США из-за дороговизны услуг инструкторов-воспитателей (тьюторов).
В книге сначала указаны общие пояснения и правила проведения терапии родителями, а затем расписана последовательна работа по группам навыков.
Отличие от всех применяемой сейчас методик АБА содержится в «главе 2. Физические наказания». Цитирую Ловааса: «Наказание применяется для того, чтобы прекратить или уменьшить поведение. Один из методов наказания – сделать ребенку то, что «причиняет ему боль», например, сильно ударить по спине или резко и громко сказать «Нет». Эти наказания называют «вызывающие отвращение». Для некоторых детей достаточно сказать «Нет»; они тут же прекратят это делать. Для других вербальное замечание не сработает, но вот удар по спине почти всегда эффективен, если он достаточно силен и «причиняет боль» (попрактикуйтесь на друзьях, чтобы понять, как сильно вы ударяете). Преимущество сильных и правильных ударов в том, что вам не придется использовать большое количество».
Книга написана полвека назад, когда и знаменитый доктор Срок писал, что лучше разрядить раздражение матери шлепком, чем сдерживать свою злость на неправильное поведение ребенка. Но сейчас за такой шлепок за рубежом могут лишить материнских прав. А тьютор может получить тюремный срок. Как и родитель, если он будет усердствовать в физических наказаниях.
В Библиотеке для родителей, прилагаемой к этой книге, также имеется еще одна книга для родителей по занятиям методикой АВА - Роберт Шрамм «Детский аутизм и ABA». Это более современный вариант АБА. И в ней в большей степени, чем в книге Ловааса, расписана работа по развитию речи ребенка ( метод анализа вербального поведения (VB).
Хотя эта методика с доказанной эффетивностью применятется до возраста 5-6 лет, поведенческие терапевты используют приницпы АБА терапии и у школьников, и у взрослых с аутизмом и вообще, даже у практически здоровых людей для решения некоторых их проблем.
А некоторые центры лечение аутизма рекламируют раннние занятия по аутизму с первого года жизни, называя их также Ранним Интенсивным Поведенческим Вмешательством (EIBI). Но, как вы ппнимаете в таком возрасте ребенок просто не сможет заниматься по 5 часов в день — так что эта не та методика с доказанной эффективностью, о которой я вам только что вам рассказал.
Другие современные методики терапии аутизма. Развивающие естественные вмешательства для наработки навыков и улучшение поведения.
В современной социальной медицине в отношении детей с особыми потребностями распространён термин «вмешательство» - в смысле занятий и другие воздействий, которые вмешиваются в неблагоприятное состояние психики и развития ребенка, изменяя их в сторону улучшения.
В отличие от классической методики АБА в этих методиках поведенческой терапии преобладает метод обучения-освоение навыков в естественных условиях, “сразу и на месте”, где стимулы и поощрения – это обычные занятия ребенка, его интересы. Такой подход в англоязычной медицине называют натуралистическим (естественным). А методики таких поведенческих вмешательств, основанных на психологии развития носят названия Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, NDBI.
Наибольшую доказательность (и поэтому эффективность) среди этих естественных методик имеет Social Communications/Emotional Regulation/Transactional Support (SCERTS). Эта методика является обще комплексной программой.
Другие методики-вмешательства NDBI, основанные на этой модели, носят специальную, а не комплексную направленность, и имеют меньшую доказательность:
Enhanced Milieu Teaching (EMT) улучшенное обучение в среде
Incidental Teaching (IT) случайное обучение
Reciprocal Imitation Training (RIT) обучение взаимной имитации
При использовании этих методик не надо тратить время, усилия и нервы, принуждая ребенка к тому, что ему неприятно и на что он резко негативно реагирует. Наоборот, тьютор стремится к тому, чтобы ребенок начинал сам инициировать, затевать какое-то действие, какую-то игру. Анализ и действия тьютора направлены на приспособление к дефицитам ребенка, а не к упорным попыткам «биться головой об стену», пытаясь обязательно устранить эти дефициты.
Для этого при терапии учитываются не только дефициты, но и сильные стороны ребенка. Аутизм обычно характеризуется очень неравномерным профилем сильных сторон и трудностей. Выявление и поощрение индивидуальных сильных сторон может помочь обеспечить гораздо более позитивную, положительную среду для аутичных детей и их семей.
Области силы также могут быть использованы для обхода или замены областей относительной слабости. Например, стратегии визуальной (зрительной) коммуникации могут быть эффективны для людей с хорошими визуальными навыками, но ограниченными вербальными (речевыми) способностями. Особые интересы (например, в числах, фактах, вычислениях и т. д.) могут быть использованы для улучшения академических или практических навыков и для развития социальных контактов.
Чем старше ребенок, то тем заметнее разное, неравномерное развитие и недоразвитие (дефициты) разных функций у конкретного ребенка. И у разных детей эта неоднородность различна. У каждого из них своя комбинация симптомов и проявлений аутизма, дефицитов. Поэтому каждому из них нужен индивидуальный выбор наиболее подходящих для него приемов и специальных (специализированных) методик поведенческой терапии.
Они могут использоваться как самостоятельно, так и в дополнение к общим методикам, типа АБА, на отдельных этапах применения этих общих методик.
В некоторых методиках из группы натуральных вмешательств в раннем и дошкольном возрасте особое внимание направлено на корневой признак аутизма - нарушение коммуникации. Проводится работа по созданию синхронности взрослых и детей, когда родители учатся реагировать на коммуникативные сигналы,позывы, своего ребенка способами, которые поощряют спонтанное общение и создают возможности для совместного внимания, детской инициативы и спонтанной игры. Позднее используются естественные возможности для обучения в ходе повседневной жизни; идет работа по использованию и обобщению наработанных навыков в различных естественных условиях.
Коммуникативные натуралистические (естественные методики NDBI), которые специально направлены на усиленное развитие коммуникации:
Вмешательство JASPER (Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation), в переводе «Регуляция совместного внимания, символической игры и вовлеченности” показано для развития социальных (совместного внимания и социальной вовлеченности) и игровых навыков у детей c РАС в возрасте до шести лет. Это специальное вмешательство JASPER может быть использовано в сочетании с общими (глобальными) комплексными программами вмешательства, такими как EIBI (в качестве дополнения с невысокой интенсивностью). С ребенком могут работать как специалисты, так и родители (в зависимости от варианта методики).
Вмешательство PACT (Preschool Autism Communication Trial – Развитие коммуникативных навыков у детей дошкольного возраста с аутизмом). Эта методика используется у деетй от 2 до 5 лет. направлено на развитие социальной коммуникации между ребенком и родителями. По этой методике с ребенком занимаются в основном родители.
Как вы видите в коммуникативных и в других естественных (натуралистических) методиках NDBI в дополнение к работе тьютора с ребенком увеличена роль родителей.
Работа родителей должна начинаться еще перед обращением к специалисту. Желательно, чтобы родители шли к поведенческому терапевту с подробным перечнем дефицитов ребенка, то есть тех навыков, которе он должен иметь по возрасту, но еще не освоил. Это наиболее полноценно можно и нужно сделать с помощью моей книги по развитию ребёнка. При работе тьютора они будут отправной точкой к его более углублённому анализу.
Для улучшения совместного внимания, вовлеченности и взаимной коммуникации используются естественно возникающие возможности в течение дня. Для этого проводится обучение родителей/опекунов стратегиям включения нарабатываемых навыков в повседневную жизнь ребенка.
При этом надо стараться сделать домашнюю обстановку и режим дня более «дружественными к аутизму». А именно убрать или уменьшить те факторы, которые усиливают стресс, раздражительность и агрессивность ребенка. Например, громкие звуки, яркие цвета и яркий свет. Также нужно помнить о склонности детей с аутизму к постоянству в одежде, окружающей обстановке (все вещи должны быть на одном и том же месте), неизменному режиму дня, в общении с одними и теми же взрослыми и детьми. И в процессе занятий и формирования социального общения менять постепенно уменьшать стрессовость этих факторв под контролем реакций ребенка.
Роль родителей, других членов семьи еще более возрастает по мере его роста, взросления. Методики с самым большим участием родителей применяются при подготовке к школе. Самые эффективны из них:
Parent Education and Skills Training Programme.
Stepping Stones Triple P
Правильное и интенсивное участие родителей в естественной (натуралистической) поведенческой терапии более важно, чем фиксированное количество часов или сеансов вмешательства. Лечение не должно основываться на предписанном количестве часов или сеансов в день или неделю терапии. Вместо этого целью терапии должно быть обеспечение того, чтобы все возможные возможности в течение дня использовались для содействия прогрессу терапии и минимизации трудностей.
За счет всего вышесказанного при методиках естественной терапии тьютор меньше занимается с ребенком, что уменьшает цену его услуг. А эффективность терапии при них не хуже, чем при классической АБА. По крайней мере при аутизме средней и малой выраженности
Самая известная из методик натуралистической, естественной развивающей терапии — это программа «Техники последовательных минимальных вмешательств» (Floortime technique). В вольном переводе -время, проведенное во взаимодействии на уровне собеседника (ребенка), буквально на полу рядом с ним (floor - пол, этаж, уровень).
Floor time technique является разновидностью детской игровой терапии и частью глобальной терапевтической стратегии, именуемой моделью, основанной на развитии индивидуальных различий и взаимодействия (Developmentally-based Individual-difference Relationship - DIR). Исторические она была одна из первых среди перечисленных выше с большим значением работы родителей. В этой стратегии и методике наиболшее значение придается совместной игре, в которых ребенок выполняет роль «ведущего». А тьютор и родители следуют инициативе ребенка в игре и социальном взаимодействии
Программу разработал детский психиатр С. Гринспен (S. Greenspan). Как и в АВА в начале терапии у ребенка с аутизмом определяются области социального и коммуникационного дефицита, а затем игра используется как инструмент, развитие которого помогает детям приобрести нужные навыки.
Идея заключается в том, что игра – это естественный путь, посредством которого большинство детей приобретают навыки общения. Взрослый сначала подстраивается под игру ребенка. Например, когда ребенок начинает выстраивать игрушечные машинки в ряд, то родитель или инструктор в мягкой игровой форме присоединяется к игре. В мягкой игровой форме он перемещает или блокирует одну из машинок и спрашивает, куда она собирается. На основе формирования взаимодействий с ребенком в процессе игр развиваются коммуникационные навыки во взаимоотношениях с родителями, эмоциональная взаимность и социальная включенность ребенка.
В Библиотеке для родителей, прилагаемой к этой книге, имеются книги по игровой терапии аутизма с практическими советами родителям. Основная из них - это книга Сары Ньюман: «Игры и занятия с особым ребенком. Руководство для родителей». Каждая глава в книге посвящена одной областей (сфер) развития ребенка: когнитивные навыки (умственное развитие). Развитие речи. Крупная моторика. Мелкая моторика. Сенсорное развитие ( зрение,слух,вкус). Социальное развитие. Эмоциональное развитие.
В каждой такой главе имеются две части: в первой части главы описывается теория и последователь ность приобретения навыков, по второй — различные игры и заня тия, способные помочь ребенку в этом. Первая часть каждой главы, в свою очередь, делится на «Хронологическое развитие» — описание ос новных навыков, сделанное в хронологическом порядке приобре тения, и «Параллельное развитие» — описание сопутствующих на выков, приобретаемых одновременно с основными.
В девятой главе вы найдете советы по вопросам регулирования поведения, налаживания сна и приучения к горшку.
Дополнительную помощь по тому, как организовать игру с ребенком, можно получить от книги Елены Янушко. «Игры с аутичным ребенком». Но самих игр там меньше.
Ваша игра с детьми важна еще и по одной причине. Неправильное поведение любого ребенка, а не только с аутизмом, часто обусловлено его бездействием, скукой. Поэтому полезны не только занятия с ребенком, но и игра с ним, чтобы занять его время. Возможно, это одна из причин эффективности классических вариантов методик поведенческой терапии, когда он занят по 6-7 часов в день.
Дети с аутизмом склонны к рутине, механическому следованию заведенному шаблону. С одной стороны, это можно использовать для создания шаблонов правильного поведения. С другой стороны, рутина препятствует переходу из одного вида деятельности к другому. В том числе при игре. Поэтому, нужны перерывы на несколько минут при переходе от одного вида деятельности или игры, к другому. Следует отвлечь ребенка от предыдущего вида деятельности, а затем, по возможности, разъяснить следующую игру и привлечь к ней.
Поскольку невозможно все время находиться с ребенком, то используйте игрушки. Для выбора игрушек ориентируйтесь не на календарный возраст, а на уровень развития, на котором находится ребенок. Для этого по моей книге- инструкции «Ваш ребенок от рождения до 6 лет. Контроль успешного развития и исправление отклонений» определите, на каком этапе развития находится ваш ребенок. И тогда в этой же главе-этапе вы узнаете, какие именно игрушки подходят вашему ребенку.
Методики для самого раннего вмешательства.
В первые два года жизни ребенка признаки аутизма проявляются постепенно на фоне задержки развития психики и речи. Только менее чем в 20 процентов случаев аутизм начинается резко на втором полугодии второго года жизни на фоне казалось бы нормального до этого развития ребенка.
Поэтому появились методики для начала занятий с ребенком как можно раньше. Для начала их применения не надо ждать официального диагноза аутизма. Достаточно того, что вы сами определите у реебенка первые признаки аутизма у ребенка
Наиболее эффективной из них является Денверская модель раннего вмешательства. На английском - Early Start Denver Model (ESDM).
Эта методика относится к группе-категорий современных натуралистических (естественных) поведенческих вмешательств, основанных на психологии развития (Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, NDBI) за счет использования приемов из Floortime: эмоциональный контакт и двухстороннее взаимодействие, следование за ребенком, озадачивание ребенка и другие, в основном, игровые техники работы с детьми с РАС.
Также как и АБА, денверская методика является глобальной, общей, направленной на последовательное поэтапное развитие примерно 20 целевых навыков, прогресс по достижению которых постоянно контролируется.
Таким образом, Денверская модель ранней помощи ESDM сочетает в себе сильные стороны разных подходов (АБА и Floortime). Кроме того, Денверская модели включает в себя компонент коммуникативной терапии.
Методика дает возможность работы с детьми раньше, чем АБА, а именно в возрасте от 12-14 месяцев до возраста 36-48 месяцев . Индивидуальные занятия с тьютором дополняются затем групповыми занятиями и обучением родителей тому, как заниматься с ребенком.
В Библиотеке к этой моей книге имеется издание: Роджерс С.Дж., Доусон Дж., Висмара Л.А. Денверская модель раннего вмешательства для детей с аутизмом: Как в процессе повседневного взаимодействия научить ребенка играть, общаться и учиться.
Просмотрев книгу, я пришел к выводу, что ее недостаточно, чтобы вы самостоятельно могли работать с ребенком по этой методике. Однако, она очень поможет вам, если вы найдете специалиста, который будет заниматься по этой методике с вашим ребенком и обучит вас, как самим дополнительно заниматься с ребенком. .
В любом случае вам будет полезно прочитать в ней «Список игрушек и развивающих .материалов» и приобрести их.
Еще одна общая, комплексная модель из Великобритании называется Portage. Это бесплатная социальная служба домашнего посещения для детей дошкольного возраста, имеющих значительные особые образовательные потребности и нарушения развития, в том числе при аутизме. Тьюторы оказывают поддержку родителям в их собственном доме, чтобы развивать игру и обучение их ребенка совместно с родителями. Но маловероятно, что такая служба имеется в вашей стране.
Как вам самим заниматься с мальньким ребенком с первых лет жизни.
Если вы не найдете специалиста и по этой Денверской модели, то можете сами начать тренировку навыков.
Начните с проверки ребенка по моей книге Развитию ребенка. Выясните его дефициты - те навыки, в развитии которых он отстает. Начните по моей книге начальную простую тренировку навыков. Если увидите, что этого недостаточно и отставание (дефициты) не исчезают, то продолжите занятия-тренировки по одной из двух книг из моей Библиотеки. Начиная с середины первого года жизни вы можете играть и заниматься с ребенком с помощью книги Э. Шоплера, М. Ланзинда «Поддержка аутичных и отстающих в развитии детей. Сборник упражнений для специалистов и родителей». Игры и упражнения в книге помогают и при задержке развития без аутизма. Они систематизированы в соответствии с областями (сферами) развития. Поэтому можно заниматься больше теми навыками, что развиты хуже. И как и в моей книге, в книге этих авторов, состояние развития навыков и их тренировка изложены в соответствии с календарным возрастом ребенка.
В моей книге по развитию вы сможете выявлять признаки аутизма по мере развития ребенка в ежемесячных описаниях на первом году его жизни. Но полностью эти признаки проявляются в соответствии с ежеквартальными описаниями развития ребенка по моей книге на втором году жизни в в первой половине третьего года жизни. И если вы уже видите у ребенка четкие признаки аутизма, а не просто задержку развития, то лучше использовать игры и занятия из книги Сары Ньюман: «Игры и занятия с особым ребенком. Руководство для родителей».
А ближе к трехлетию ребенка можно пытаться найти специалиста по АБА или продолжать заниматься по этим книгам, а затем и по двум кнгам АБА, о которых я рассказал выше в описании этой терапии.
Развитие речи у ребенка с аутизмом.
Обычный вопрос родителей ребенка с аутизмом — это когда он заговорит и что для этого надо делать. Ответ - для этого надо заниматься с ребенком методиками поведенческой терапии. Речь при аутизме - это не отдельная функция, она нарушена в комплексе всего аутизма. Поэтому, развитие речи является частью общих глобальных методик поведенческой терапии. Кроме того еще большая работа по речи осуществляется при использовании упомянутых выше коммуникативных вмешательств JASPER или PACT - методик на улучшение общения, связи с окружающими.
Существуют еще более специализированные методики, которые направлены на развитие именно речи. Эти специальные методики могут осуществляться отдельно или вместе с общими комплексными программами (АБА, денверская модель).
Это прежде всего методика Вербальная (словесная) поведенческая терапия (verbal behavior therapy — VBT), она же VBA – Вербально-Поведенческий Анализ (Verbal behavior analysis) или Вербально-Поведенческий подход The Verbal Behavior Approach.
Методика развивает осознанное речевое общение. Детей учат использовать слова функционально, с конкретной пользой для него, чтобы он получить желаемый результат. Ребенку недостаточно знать, что печенье называется печеньем, или указать пальцем на печенье, которое он хочет. VBT учит, вынуждает, озвучивать просьбу: «Я хочу печенье». На сеансе терапии специалист предоставляет ребенку стимулы, такие как еда, занятия или игрушки в зависимости от предпочтений ребенка. Важно использовать стимулы, которые вызовут у ребенка интерес — печенье на кухне или качели на детской площадке. Повторение помогает детям понять, что общение дает положительные результаты: они получают то, что хотят, если и потому что просят об этом.
Методика Тренинг ключевых реакций (PRT – pivotal response training/teaching/treatment) показан для развития коммуникации, включая речевыхе навыки у детей 2-6 лет. При использовании с 2 лет является компонентом комплексной модели ESDM (Денвер) и осуществляется по принципам ABA терапии .
Кроме того, и при аутизме может использоваться обычная работа логопеда и дополнительные специальные логопедические методики на развитие речи.
Если в результате занятий не удается достичь эффективного пользования речью, то приходится обращаться к методам-стратегиям усиливающей и альтернативной коммуникации - Augmentative and Alternative Communication (AAC). Альтернативной - в смысле замены устного и письменного языка различными символами символами-пиктограммами, картинками, досками для коммуникации-общения или устройствами, генерирующими речь.
Хотя родители могут думать, что использование этих стратегий препятствует и тормозит развитие речи, но это не так. В действительности речь у детей развивается лучше, если у них формируется понимание символической коммуникации. И психологическое состояние у них улучшается из-за увеличения возможностей общения.
Основная методика тренировок и такого общения это PECS. Сокращенно от Picture Exchange Communication System (коммуникационная система обмена изображениями).
Данная техника удобна тем, что может применяться у лиц, которые не используют речь, или которые могут говорить с ограниченной эффективностью (испытывают трудности произношения слов или построения фразы, не проявляют инициативы в общении).
Как ведет себя обычный ребенок? Он подходит к взрослому, обращает на себя внимание и просит то, что ему нужно. Аутичные дети не всегда умеют этого делать. Естественная потребность ребенка поделиться своими впечатлениями, на что-то пожаловаться, что-то попросить наталкивается на неумение выразить свою мысль. Зачастую ребенок бегает по комнате и выкрикивает слова, может постараться самостоятельно достать желаемый предмет, но не подойдет к взрослому и не попросит нужную ему вещь. Не зная, как добиться желаемого, дети-аутисты закатывают истерику. Использование РЕСS помогает избежать этих проблем за счет общения на доступном ребенку-аутисту языке — с помощью картинок
Вы можете начать самостоятельно использовать методику PECS, при необходимости и возможности получая советы у психолога, знакомого с проблемами аутизма. Разберитесь, каким образом вы можете использовать эти картинки для улучшения общения с ребенком. Для того, чтобы он показывал их вам, и таким образом с их помощью выражал свои желания, потребности, ощущения, чувства. Для того, чтобы он с их помощью понимал ваши указания, делал правильные поступки. Аналогично тому, как с помощью пиктограммы (рисунке на двери в туалет), мы обычно попадаем в нужное для нас место. С помощью карточек можно организовывать быт ребенка.
Вы можете скачать в Интернете необходимое количество карточек, отображающих различные действия и события. Для этого введите в поисковик (браузер) фразу: «карточки пекс» и выберете нужные вам.
Можете использовать следующие ссылки:
Примером использования пиктограмм и картинок является подраздел «Социальные истории - пособие и картинки» в разделе «6.Освоение бытовых навыков и самообслуживания» в «Библиотеке практической литературы для родителей по аутизму», прилагаемой к этой книге.
Социальные истории в картинках можно найти и в интернете, например - http://obuchalka-dlya-detey.ru/sotsialnyie-istorii-v-kartinkah/
Необходимо стремиться к ограниченному во времени использованию методик альтернативной коммуникации. Только в качестве этапа, временного инструмента для развития речи. Сначала для развития понимания речи ( рецептивной речи), а потом и экспрессивной (активной) речи.
Что касается обучения обучения языку жестов, то эффективность этой методики сомнительная.
Занятия при подготовке к школе и в школьном возрасте
(решение проблем в школьном возрасте подробно изложено в следующем разделе книги)
В дошкольном возрасте и непосредственно при подготовке к школе специалисты по поведенческой терапии могут использовать варианты АБА терапии. Вы можете взаимодействовать с ними по их советам и(или) работать с ребенком сами по тем книгам по АБА терапии, которые я упомянул ранее. Энтузиасты АБА терапии применяют ее и в школьном возрасте и даже у взрослых.
Но в школьном возрасте более эффективна и рекомендуется для использования другая общая (комплексная) программа терапии аутизма. А именно образовательная структурированная программа TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication related handicapped Children). Аналогично АБА и в Денверской можели, в TEACCH проводится работа по формировании у детей с аутизмом навыков и умений одновременно (параллельно) в ведущих психических сферах: подражание, восприятие, крупная моторика. Но особенно в тех сферах, которые необходимы для учебы и нахождения в детском коллективе: в мелкой моторике, зрительно-двигательной координации, познавательной деятельности, речи, самообслуживании, для улучшения социального поведения и снижения частоты нежелательного поведения.
ТЕАССН позволяет подобрать упражнения для каждого ребенка таким образом, чтобы при формировании и развитии у него определённого навыка предъявлялись требования к способностям и в других сферах психической деятельности (например, упражнение на сортировку должно способствовать развитию координации движений).
По этой методике можно работать не только в школьном возрасте до 14 лет. Но и в возрасте от 1 до 6 лет с помощью упомянутой выше книги Э. Шоплера, М. Ланзинд «Поддержка аутичных и отстающих в развитии детей. Сборник упражнений для специалистов и родителей». Для выполнения упражнений могут использоваться обычные материалы – предметы, которые обычно всегда есть дома или в школе.
Методика TEACCH в идеале предназначена для того, чтобы она применялась учителями при обучении в школе. Но специальные школы или даже классы для детей с аутизмом существуют не во всех странах, а там где они есть, то их еще мало. При отсутствии официальной школы или класса для детей с аутизмом оптимальным вариантом может быть школа и класс для детей с нарушениями развития. Там меньше детей в классе, а педагоги могут быть знакомыми с организацией занятий с детьми с аутизмом и владеть (в различной степени) методикой TEACCH. Худший вариант, если за неимением таких классов и школ, медико-педагогическая комиссия направит вашего ребенка в обычный класс обычной школы.
Обучение ребенка с особыми потребностями в обычной школе называется инклюзией (инклюзивным обучением). Такая инклюзия часто бывает формальной, когда ребенок с аутизмом просто высиживает уроки за задней партой. И такая инклюзия может быть хуже того, что просто не ходить в школу.
Учителя могут уменьшить вред от посещения школы, если хотя бы, как минмум, обеспечат нормальное отношение других детей к ребенку с аутизмом. Ведь если пустить все на самотек, то существует высокий риск издевательств и жестокого обращения с таким ребенком со стороны других учеников.
При наличии в обычной школе психолога и грамотного учителя вам надо наладить взаимодействие с ними по индивидуальному подходу к Вашему ребенку. Учебная программа должна быть приспособлена индивидуально для вашего ребенка в зависимости от того, какими навыками он владеет, а по каким предметом у него могут быть трудности.
В дошкольных учреждениях уровень инклюзии обычно выше - существуют отдельные детские сады или группы для детей с особыми потребностями.
При посещении детского сада и при подготовке к школе особое дополнительное внимание надо уделить освоению навыков самообслуживания (одевания, еды, туалетных навыков, других действий в быту). Если не удалось их наладить с помощью занятий по общим, комплексным программам, то воспользуйтесь книгами и рекомендациями в прилагаемой Библиотеке в разделе «Бытовые навыки и самообслуживание». А именно, займитесь с ребенком самостоятельно с помощью рекомендаций и книг Бейкера и Видениной в этом разделе прилагаемой к книге Библиотеки.
Помощь в приобретении этих навыков могут оказывать специалисты по эрготерапии - на Западе Occupational Therapy (OT). В то числе помощь в освоении письма и трудовых навыках (вначале домашних).
Обучение социальным навыкам (Social Skills Training)
Большое значение для ребенка с РАС при посещения школы имеет правильное поведение и взаимодействие с учителями и другими учениками. Поэтому в начале посещения школы учащимся-аутистам необходимо приобрести социальные навыки, которые позволят им со временем стать полноправными членами общества. А именно поддерживать зрительный контакт, распознавать эмоции окружающих, поддерживать разговор.
Без специальной поддержки дети-аутисты вряд ли научатся успешно общаться со своими сверстниками. А сверстникам также нужна помощь, чтобы работать, играть и успешно взаимодействовать с детьми-аутистами.
Методик и программ много и их эффективность до конца не определена. Например, такая программа, как Secret Agent Society (SAS), показала положительные эффекты, но они ограничены только определёнными аспектами социальных навыков и детьми со средними когнитивными (позначательными, умственными) способностями.
Эффекты компьютерных обучающих программ также ограничены.
За рубежом распространено групповое обучения социальным навыкам.
Группы социальных навыков помогают детям общаться и справляться с реальными трудностями со сверстниками. Так как дети с аутизмом обычно более комфортно общаются и взаимодействуют со взрослыми, чем со сверстниками, группы социальных навыков выявляют трудности, возникающие при общении с другими ребятами. В таких группах специалист созидает конкретные ситуации, имитирующие реальную жизнь, их проработка стимулирует ребенка к выработке соответствующего поведения.
Такого рода Программа обучения и развития навыков общения (PEERS) по данным одного исследования с участием 22 молодых людей с РАС (в возрасте от 18 до 24 лет) продемонстрировала улучшение социальных знаний, повышение социальной отзывчивости и более высокую частоту инициирования социальных взаимодействий.
Тренинг дружбы детей (CFT) у детей со второго по пятый класс показал улучшение навыков взаимодействия со сверстниками и возросшую независимость в преодолении насмешек, улучшение социальных и игровых навыков].
Программа обучения социальному мышлению (STC) широко доступна в школах и других программах развития социальных навыков на уровне сообщества. Однако доказательной медициной эта методика не проверена.
Методику социальных историй также нельзя отнести к вмешательству с доказанной эффективностью.
Целевое поведенческое вмешательство.
Целевое поведенческое вмешательство направлено на индивидуальные нарушения поведения у конкретного ребенка, которые не характерны именно для аутизма и могут быть у всех детей. Хотя при аутизме встречаются чаще. Это нарушение сна, крайне ограниченное питание, чрезмерные истерики, уходы или побеги), агрессия и самоповреждающее поведение.
Перед началом вмешательства для исправления конкретного нарушения поведения врач и тьютор должны выявить и оценить другие проблемы, которые могут вызывать это поведение. Прежде всего сопутствующие медицинские проблемы (например, запор, боль, другие заболевания). А также особенности аутизма у этого ребенка, например, сенсорные проблемы (повышенная чувствительность к громким звукам и другим раздражителям). Вы должны рассказать специалистам, каковы триггеры (провоцирующие факторы) нарушения поведения.
На неправильное поведение может воздействовать врач с помощью лекартсв, тьютор с помощью поведенчекой терапии и обученные родители. Поведенческое обучение родителей может быть осуществлено как часть программы ABA ребенка или как отдельное вмешательство.
Данные об эффективности поведенческого обучения родителей неоднозначны: конкретные программы, такие как
The Research Units in Behavioral Intervention (RUBI),
Autism Network Parent Training for Disruptive Behavior,
Stepping Stones Tiple P,
Triple P-Positive Parenting Program
и Functional Behavioral Skills Training,
продемонстрировали эффективность и осуществимость. Необходимы дальнейшие исследования на уровне сообщества по эффективности этих вмешательств.
Из них наиболее известно Stepping Stones Triple P — это специфическое групповое вмешательство, разработанное для помощи в развитии более позитивных родительских навыков.
Группы психологического образования для родителей недавно диагностированных детей в настоящее время регулярно предлагаются многими детскими и подростковыми клиниками на Западе и направлены на повышение понимания родителями аутизма и на то, как улучшить социальные и коммуникативные навыки и как справляться с «сложным» поведением ребенка, таким как ритуалы, истерики и агрессия, страхи и фобии, а также проблемы с приемом пищи, сном и туалетом. Программы, как правило, групповые (иногда с некоторыми индивидуальными и/или домашними сессиями), обычно проводятся в течение нескольких недель и, как было обнаружено, повышают родительскую компетентность и благополучие, а также демонстрируют улучшения в адаптивном поведении детей.
Вмешательства в поведение, которое бросает вызов (негативное, протестное поведение) основана на принципах стратегии Поддержка позитивного поведения (PBS). Они сосредоточены на обучении новым и более эффективным навыкам для содействия изменению поведения и подчеркивают необходимость замены принуждения изменениями окружающей среды, которые приведут к положительным, долгосрочным и значимым изменениям. PBS также подчеркивает необходимость функциональной оценки возможных причин поведенческих трудностей. После этого надо уменьшить факторы, которые вызывают или поддерживают поведение, и развивать социальные и коммуникативные навыки, которые могут заменить проблемное поведение.
Вмешательства при сопутствующих психиатрических состояниях — У лиц с РАС наблюдается высокая частота сопутствующих психиатрических заболеваний, включая расстройства внимания, тревожность и нарушение регуляции настроения (депрессия).
Как я уже указывал ранее, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) не показала эффективности в улучшении основных симптомов РАС. Однако она является общепринятым вмешательством у детей и подростков для управления сопутствующими симптомами тревожности и нарушения настроения.
КПТ работает только при умеренном снижении интеллекта, а именно при коэффициенте интеллекта не менее 70. Появляется все больше доказательств использования конкретных программ, которые используют КПТ специально для лиц с РАС (например, Facing Your Fears для снижения тревоги, Unstuck and On Target для улучшения исполнительных функций и Stress and Anger Management Program для улучшения настроения). Обычно используемые подходы КПТ, такие как Unified Protocol, также по-видимому, эффективны в устранении симптомов тревоги и дизрегуляции настроения (например, депрессии) у лиц с РАС и применимы при сопутствующих психиатрических состояниях.
Но проще и дешевле использовать психотропные лекарства для коррекции этих состояний.
Работа эрготерапевта при аутизме.
Эрготерапиия (эрго в переводе — труд, занятие) — специальность и раздел реабилитации и абилитации, специализирующийся на оценке, развитии и улучшении активности и практической деятельности детей в нарушениями развития психики или каких-либо функций мозга. Термин «эрготерапия» применяется в Чехии, Польше, России, странах Балтии, Германии, Австрии и Швейцарии. В США, Канаде, Англии, Испании, Швеции, Норвегии, Финляндии более распространено название «occupational therapy» - то есть «лечение занятостью». Эрготерапевты помогают детям с особенностями развития быть включёнными в повседневную жизнь.
Трудотерапия.
Эрготерапия и трудотерапия считаются синонимами. Трудотерапия непосредственно на признаки аутизма не влияет. Но имеет вспомогательное значение.
У маленьких детей с РАС трудотерапия помогает в улучшении мелкой моторики, зрительно--моторного взаимодейтствия, в развитии тактитильных (на ощупь) ощущений .
У детей старшего возраста используется трудотерапия в узком смысле этого термина - в смысле реальной работы, типа в разных по виду труда мастерских. При этом взаимодействие в реальном труде улучшает социальное общение и поведение, а выработка базовых трудовых навыков помогает в переходе к работе и независимости в обществе.
Сенсорная интеграция.
Эрготерпапевтами также проводится работа по методам сенсорной интеграции в кабинетах сенсорной интеграции (сенсорных комнатах).
Показанием для сенсорной интеграции является пониженная активность или гиперактивность ребенка, в том числе ребенка с аутизмом. Считается, что эти изменения активности в поведении ребенка возникает из-за нарушений интеграции (совместного восприятия и переработки) сенсорных (чувствительных) ощущений (например, вестибулярных, проприоцептивных, гравитационных, тактильных, визуальных и слуховых).
Распространённой технологией сенсорной интеграции являются кабинеты Снузелен терапии. . Голландские авторы этой технологии составили ее название из сочетания двух фламандских слов Snuffelen и Doezelen. Snuffelen означает нюхать, искать, исследовать и открывать. Он выражает активную и динамичную сторону слова Снузелен, а Doezelen — пассивную сторону слова Снузелен, что означает расслабление и сонливость. Кабинеты Снузилен терапии насыщен разнообразными тренажерами и аппаратурой для ооуществления мультимродального одновременного воздействия на разные органы чувств человека. По мнению авторов, ребенок с задержками и нарушением развития недостаточно интегрирует (объединяет, соединяет) сенсорную информацию от различных органов чувств (слух, зрение, обоняние, вкус, осязание и ощупывание). Это нарушение вносит свой вклад в его непонимание окружающего мира. Занятия в сенсорной комнате по мнению авторов технологии помогают развитию чувственного восприятия, речи и психики.
Для создания впечатлений, развития ощущений в сенсорных комнатах (кабинетах мультисенсорной стимуляции) применяются различное освещение, эфирные масла, массаж, материалы различного рода, звуки, запахи, воздушные нагнетатели для создания тока воздуха (ветерка).
Для каждого ребенка осуществляется индивидуальный подбор вида чувствительных воздействий и их интенсивности. Например, один ребенок плачем реагирует на громкие звуки на музыкальных занятиях, но способен воспринимать тихие звуки на расстоянии. В преодолении этого ему может помочь «звуковой луч».
Другой ребенок обнаруживает особое отношение к вкусу, запаху объектов, извращенно их воспринимая - а именно, предпочитая те ощущения от них, которые обычными детьми воспринимаются как неприятные.
Тренировка правильного восприятия запахов и вкуса у него возможна с помощью имеющегося набора ароматов, вкуса — с помощью растворов (сладкого, соленого, кислого и горького). Затем его можно обучать новым запахам, знакомым и незнакомым вкусовым качествам пищевых продуктов.
Теплый водяной матрац в сенсорной комнате может быть использован для тренировки восприятия температурных различий. Ребенок может его касаться частью тела (рукой) или всем телом, ложиться на него, принимать различные позы и тактильно ощущать разницу температур.
Различные гладкие и шершавые поверхности, тактильные коридоры и дорожки используются для развития тактильного восприятия. Плетение цветных шнуров, сличение по цвету кнопок и цветных цилиндров, помимо обучения цвету, используются в развитии мелкой моторики, внимания.
Для тренировки цветового восприятия показывают отдельные цветные сюжетные картины или видеофильмы.
Но по данным доказательной медицины сенсорная интеграция не улучшает симптомы и проявления аутизма. Вместе с тем, она может дополнить поведенческую терапию, успокаивая ребенка, закрепляя желательное поведение, в том числе при смене, переходах между видами деятельности. Другое реальное показание для сенсорной интеграции при аутизме - это наличие у ребенка гиперчувствительности к различным раздражителям со стороны зрения, слуха, вкуса и осязания. И тогда можно реально оценить эффект от сенсорной интеграции в виде улучшения переносимости этих раздражителей или, как минимум, уменьшение стресса от них.
Хотя при чрезмерной стимуляции может быть перевозбуждение, негативное (протестное) и агрессивное поведение.
Неэффективные занятия при аутизме.
Изученные программы обучения с использованием компьютеров для маленьких детей с аутизмом не были эффективны для развития познавательных (умственных) языковых навыков. Более того, ученики, которые проводили большую часть времени, используя программу, хуже прогрессировали на фоне других занятий.
Данных доказательной медицины недостаточно, чтобы использовать для борьбы с аутизмом методы арт-терапии и музыкотерапии.
Абсолютно неэффективен метод Долмана-Делакато.
Вредна и опасна холдинг-терапия.
Другие авторские методики занятий при аутизме:
С увеличением количества Центров и инструкторов (терапистов), занимающихся детьми с аутизмом, в СМИ и в специальной литературе появляются сообщения о новых успешных методиках. Их авторы начинают ездить по миру с рассказами о своих достижениях. Но если вникнуть в их доклады и публикации, оказывается, что их методика является комбинацией из уже наработанных элементов из других методик по аутизму в сочетании с теми старыми техниками, которые использовались для детей с отставанием в развитии психики и речи еще до «изобретения» аутизма
В принципе специалисты любого центра по работе детьми с нарушениями развития при наличии большого опыта могут претендовать на наличие у них своей методики. Но для этого нужно сделать публикацию. А из публикации обычно видно, что и группа детей небольшая, и положительные результаты в большей степени обусловлены личным старанием и энтузиазмом специалистов, чем преимуществом их «новой» методики.
Эффективность любой методики в медицине подтверждается только тогда, когда успехи энтузиастов-первооткрывателей подтверждаются эффективностью методики в других центрах. Такие исследования в доказательной медицине называются многоцентровыми. Но поскольку исследования в разных центрах очень отличаются по количеству испытуемых, результатам, качеству и т.д., то окончательные достоверные выводы по результатам этих многоцентровых исследований можно сделать только с помощью хитроумного математического метода под названием мета-анализ. Мои рекомендации вам в этой главе и книги основаны на результатах мета-анализов, а не отдельных исследований, с исключением моих личных пристрастий и убеждений.
О практическом использовании этих методик самостоятельно или с помощью специалистов - читайте в следующих главах.
留言